POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4962
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 03 December 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 281) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 05 December 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 11.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Persiapan UAS Jaringan Komputer |
| Ketua Kegiatan | : | Rafli Hanafi / 2455301157 |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | List Peserta : 1.Rafly 2.Jessica 3.Tia 4.Alichia 5.Manda 6.Dinda 7.Surroya 8.Nadin 9.Najwa(blm pasti) 10.Naya 11.Sarvin 12. Pedro 13. Fadhlan 14. Dika 15. Sherine Kewajiban: Mereset kembali perangkat Piket Menjaga Kebersihan Lab |
| Pekanbaru, 03 December 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Rafli Hanafi / 2455301157 ) | ( Harumin ) | ( _________________________ ) |