POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4965
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 06 December 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Web Programming 1 (Ruang 313) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 06 December 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 12.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan Proyek Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Daniel Ronely |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Daniel Ronely Lucky Ferdinand Muhammad Imam Al Ghifari Desy Triwahyuni |
| Pekanbaru, 06 December 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Daniel Ronely ) | ( Rezky Kurniawan ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |