POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4966
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 10 December 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Media Transmisi (Ruang 235) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 18 December 2025 s/d 19 December 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 13.00 s/d 11.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Natal PMK PCR |
| Ketua Kegiatan | : | Septoni Samuel Aruan |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Alat yang dipinjam: - HT Lemari 1 (No Asset 0254100001110) - HT Lemari 2 (No Asset 0254100001515) - HT Lemari 3 (No Asset 0254100001415) - HT Lemari 4 (No Asset 0254100001718) - HT Lemari 5 (SN A021618) - HT Lemari 6 (SN A035746) - HT Lemari 7 (SN A025364) |
| Pekanbaru, 10 December 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Septoni Samuel Aruan ) | ( Muhammad Abdi Tombang ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |