POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4970
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 17 December 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Bengkel Elektronika Telekomunikasi (Ruang 233) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 17 December 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 13.00 s/d 15.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan Project Embedded System |
| Ketua Kegiatan | : | Radit Al Ikhsan |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Mhs kelas 2 TET B Peminjaman alat/bahan: 1. printer laser 2. bor kecil 3. setrika 4. ember 5. gergaji 6. pilox bening 7. â amplas 8. â zat ecing 9. â solder 10. â penyedot solder 11. â timah  Ctt: 1. Setelah selesai membersihkan lab kembali (menyusun kursi, menyapu ruangan, membersihkan meja) 2. Mengembalikan peralatan ketempat semula |
| Pekanbaru, 17 December 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Radit Al Ikhsan ) | ( Chitra Annisa Pratiwi ) | ( _________________________ ) |