POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4979
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 05 January 2026 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Kontrol Otomatis (Ruang 193) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 05 January 2026 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 10.00 s/d 12.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan Project |
| Ketua Kegiatan | : | Hana calya |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Kelompok 5 Hana calya 2320307017 Atha Maruf 2302307004 Kelompok 3 Rengganis septa 2320307039 Muhammad putra airdiansyah 2320307028 Muhammad rafi 2320307029 Catan kode inventaris modul disini: Xilinx : PC : Xilinx : PC : Xilinx : PC : Mohon setelah menggunaan dikembalikan ke posisi semula dan membersihkan Lab. |
| Pekanbaru, 05 January 2026 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Hana calya ) | ( Amirul Huda ) | ( _________________________ ) |