POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4980
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 07 January 2026 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Kontrol Otomatis (Ruang 193) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 08 January 2026 s/d 09 January 2026 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan Project |
| Ketua Kegiatan | : | M.FARIEL VEMBRIGO |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Peminjaman dilakukan pada: Hari/tanggal : Kamis, 08-01-2026 Pukul: 13.00 - 16.00 Hari/tanggal : Jumat, 09-01-2026 Pukul: 07.00 - 12.00 Nama yang berada diruangan sebagai berikut: M.FARIEL VEMBRIGO (2320307023) devin naufal cody (2320307008) Elfran Setiadi Tampubolon (2320307009) Farhan Akbar (2320307010) Alifasya Mulyadi (2320307003) Naufal Roid (23020307033) adli Rizky (2320307002) Soni Putra Efendi (2320307043) vadhzil idham (2320307044) Raffi assiddiq(2320307036) Noval Gaminta (2320307034) Ilham Efendi (2320307018) Habi Bumi Pradipta (2320307016) M.Ravi Akhbar(2320307024) fauzan sungkar (2320307011) Muhammad Risky(2320307031) Bima Putra Effendi (2320307007) Alat yang digunakan: Xilinx : Xilinx : Xilinx : PC (mengisi logbook setelah menggunakan) Note: Setelah melakukan kegiatan, wajib mengisi logbook lab yang sudah disediakan di lab. Merapikan dan membersihkan lab Melaporkan kerusakan jika terdapat dan terjadi kerusakan Dilarang bermain game, perhatiakan SOP yang ada di laboratorium. |
| Pekanbaru, 07 January 2026 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( M.FARIEL VEMBRIGO ) | ( Amirul Huda ) | ( _________________________ ) |