POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4983
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 12 January 2026 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Kontrol Otomatis (Ruang 193) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 12 January 2026 s/d 13 January 2026 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 08.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan Project |
| Ketua Kegiatan | : | Adli Rizky |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Nama yang berada diruangan sebagai berikut: Devin naufal cody (2320307008) Adli Rizky (2320307002) Fauzan sungkar (2320307011) Alat yang digunakan: Xilinx : Xilinx : Xilinx : PC (mengisi logbook setelah menggunakan) Note: Setelah melakukan kegiatan, wajib mengisi logbook lab yang sudah disediakan di lab. Merapikan dan membersihkan lab Melaporkan kerusakan jika terdapat dan terjadi kerusakan Dilarang bermain game, perhatiakan SOP yang ada di laboratorium. Mengembalikan kunci tepat waktu. |
| Pekanbaru, 12 January 2026 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Adli Rizky ) | ( Amirul Huda ) | ( _________________________ ) |