POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4989
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 12 January 2026 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 281) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 21 January 2026 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 11.00 s/d 15.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Workshop Pengembagnan Karir HIMAKOM |
| Ketua Kegiatan | : | Abid Ibrahim |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Peserta Seluruh mahsiswa aktif TRK G25,G24 dan G23 PIC Penanggung Jawab Ruangan Lab 281 : Abid Ibrahim (2TRKA) Lab 283 : Muhammad Ramadhan Azzikri (2TRKB) Catatan : Menjaga kebersihan ruangan ( piket) Memastikan kunci loker lengkap Tidak diperkenankan makan dan minum diruangan Mengisi log kegiatan |
| Pekanbaru, 12 January 2026 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Abid Ibrahim ) | ( Harumin ) | ( _________________________ ) |