POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4999
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 21 January 2026 |
| Laboratorium & Ruangan | : | R. Teori ME Lt.1 (Ruang ME. 104) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 29 January 2026 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Sidang Proposal |
| Ketua Kegiatan | : | Raffi Putra Pratama - 082372491975 |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Ahmad Jheant By Haqy Raffi Putra Pratama Muhammad Alif Gibran Haikal Dzikri Damanik Alvin Joanda Putra |
| Pekanbaru, 21 January 2026 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Raffi Putra Pratama - 082372491975 ) | ( Ilham Jorison ) | ( _________________________ ) |