POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #5001
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 26 January 2026 |
| Laboratorium & Ruangan | : | R. Teori ME Lt.1 (Ruang ME. 104) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 26 January 2026 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 08.00 s/d 12.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Sidang Proposal |
| Ketua Kegiatan | : | Aulia Rafiq Maulana - 0823 1857 4527 |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Aulia Rafiq Maulana M. Izzudin Syahputra |
| Pekanbaru, 26 January 2026 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Aulia Rafiq Maulana - 0823 1857 4527 ) | ( Ilham Jorison ) | ( _________________________ ) |