POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #5005
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 28 January 2026 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Studio Multimedia (Ruang 352) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 28 January 2026 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 14.00 s/d 18.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Ujian Akhir Semester (UAS) – Fotografi Model |
| Ketua Kegiatan | : | Aldrik Aitofel |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Aldrik Aitofel 2470301002 Tama Saskia Elfrida Hasibuan 2470301019 Claudia Joya Artane 2470301004 Mutiara Aurora Ardhana 2470301014 _______________________________________________________ Ketentuan Peminjaman : Form yang sudah tertanda tangan lengkap, mohon diupload form peminjaman di link https://bit.ly/buktipeminjaman sebelum hari H Kegiatan yang dilaksanakan wajib mengisi loggbook di link https://logbookjti.pocari.id/Lkegiatan/create pilih PESERTA Tidak ada kegiatan makan dan minum di dalam Lab Bertanggung jawab terhadap kebersihan dan kerapian lab setelah berkegiatan, sehingga tidak mengganggu perkuliahan dihari berikutnya Selesai berkegiatan Lab dirapikan kembali dan memastikan AC & Listrik sudah dimatikan Pengambilan kunci bisa melalui security rektorat dan dikembalikan kembali ke tempat yg sama ketika selesai |
| Pekanbaru, 28 January 2026 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Aldrik Aitofel ) | ( Aida Kamila ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |