POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #5010
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 11 February 2026 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Game & Animation (Ruang 316) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 12 February 2026 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 12.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Testing Response Time PA Virtual Tour Kampus PCR |
| Ketua Kegiatan | : | Zulhardika Rendy Permana |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Zulhardika Rendy Permana 2. aura putri 3. Daffa Herlambang 4. Ricky Adriansyah 5. Zulfika Madinatul Ilmi 6. Gita Fadilla Ilwani 7. Calista Odellia 8. Muhammad Razan 9. Andre Vishkar 10. Muhammad Toha Al Adery 11. Muhammad Alfarezi 12. Nabilla Zuhrah Putri Hanafi 13. Zulkifli |
| Pekanbaru, 11 February 2026 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Zulhardika Rendy Permana ) | ( Rezky Kurniawan ) | ( _________________________ ) |