POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #5015
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 24 February 2026 |
| Laboratorium & Ruangan | : | R. Teori ME Lt.1 (Ruang ME. 104) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 25 February 2026 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 13.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Seminar MBKM |
| Ketua Kegiatan | : | Ari Melsanro - 085364981018 |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Ari Melsanro Fauzan Avicena Tauhid |
| Pekanbaru, 24 February 2026 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Ari Melsanro - 085364981018 ) | ( Ilham Jorison ) | ( _________________________ ) |