POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #5019
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 18 September 2026 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Bengkel Elektronika Telekomunikasi (Ruang 233) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 18 September 2026 s/d 21 September 2026 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 11:00 s/d 10:00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | PkM Pelatihan Robotika di MA IBS |
| Ketua Kegiatan | : | Cyntia Widiasari, S.ST, M.T. |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | TIM PKM 1. wildan pratama (2420301055) 2. nabilla aulia vani (2420301041) 3. mikael rumapea (2420301031) 4. azizi irawan (2420301013) 5. fatih raja ‘arsya (2520301020) 6. nurhadi (2520301042) 7. rayhan dafrin (2420301047) 8. saifan maulana (2420301049) |
| Pekanbaru, 18 September 2026 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Cyntia Widiasari, S.ST, M.T. ) | ( Chitra Annisa Pratiwi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |