POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #5020
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 03 November 2026 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Bengkel Elektronika Telekomunikasi (Ruang 233) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 07 November 2026 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07:00 s/d 17:00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | ROBOSCHOOL 2026 |
| Ketua Kegiatan | : | Muhammad Bintang Supadi |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. 32 orang siswa dari 8 sekolah : SMKN 2 (3 org + 1 guru pendamping) SMKN 5 (3 org + 1 guru pendamping) SMKN 6 (3 org + 1 guru pendamping) SMA 16 (3 org + 1 guru pendamping) MAN 1 (3 org + 1 guru pendamping) SMA ITTIHAD (3 org + 1 guru pendamping) 2. 8 org panitia |
| Pekanbaru, 03 November 2026 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Muhammad Bintang Supadi ) | ( Chitra Annisa Pratiwi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |