POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #606
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 01 April 2016 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 324) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 02 April 2016 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | PKM |
| Ketua Kegiatan | : | Muhammad Fadhly Ridha, S.Kom., M.T. |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Muhammad Fadhly Ridha, S.Kom., M.T. Yusapril Eka Putra, S.Si., M.T. Rahmat Suhatman, S.T., M.T. |
| Pekanbaru, 01 April 2016 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Muhammad Fadhly Ridha, S.Kom., M.T. ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |