POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #864
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 09 September 2016 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Operating System (Ruang 283) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 10 September 2016 s/d 11 September 2016 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan PA |
| Ketua Kegiatan | : | Hendro |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Hendro 2. Riri Afnita 3. Zachrison 4. Dicky Susanto 5. RIzka Oktraiza 6. Furliana 7. Nurthi Sandra 8. Rabbai San Arif 9. Gusmariani Tinambunan 10. Annisa Rizki Fidona |
| Pekanbaru, 09 September 2016 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Hendro ) | ( Harumin ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |