POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #938
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 24 October 2016 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Web Programming 1 (Ruang 313) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 24 October 2016 s/d 28 October 2016 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | projek MAD |
| Ketua Kegiatan | : | Dimas Tri Andono |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Agustian Atiya Aulya Deby Delvin Dhimas Sena Dimas Meka Dimas Tri Fandy Felita Fitriyana |
| Pekanbaru, 24 October 2016 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Dimas Tri Andono ) | ( Rezky Kurniawan ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |