POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #982
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 03 November 2016 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Database (Ruang 325) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 12 November 2016 s/d 13 November 2016 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Mengejakan Projek UTS MAD |
| Ketua Kegiatan | : | Marihot Siregar |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Anggota kelas 3 TIA : Albert Chang Annisa Mayasari Daniel Harris Danu Prakoso Edwira Rizki Nasution Elisabet Ika Suhasmi Iqbal Anshari Jamik Iqbal Mahatma Putra Ivan Chatisa Jansen Kanggeraldo Jasnica Huang Marihot Siregar Nur Suciyana Rafi Mahendra Rahmad Ilahi Ridho Hawali Fani Rizki Anugrah Wijaya Rizky Sahputra Pasza Robert Robinson Shyndi Olvi Hasanah Silva Lisya Ningsih Silvia Riyanty Zacky Muhammad |
| Pekanbaru, 03 November 2016 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Marihot Siregar ) | ( Ahmad Fauzi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |