POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #995
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 14 November 2016 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Database (Ruang 325) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 14 November 2016 s/d 15 November 2016 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Mengerjakan Project SDA |
| Ketua Kegiatan | : | Mochan Putra Hendra |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Anggota Kelas 2 TIC Ahmad Adli Amarda Muhammad Chicho Sipahutar Dea Pricillia Mulyani Eben Alwanri Elok Anugrah Alkhaliq Fandy Hidayat Ganjar Ganda Gunartika Gilang Gumelar Isti Nurhalimah Jackson Fernando Linda M. Ilham Novitra Mochan Putra Hendra Muhammad Afif Fadhillah Napitupulu Muhammad Reyhan Perdana Asta Muhammad Ribhi Al Ghifary Muhammad Rifqi Nisaul Rahmi Okta Fajri Najmi Rachmawati Risya Listya Rizalni Ronaldo Agung Nugroho Shella Marshelina Syarif Hidayatullah Ulfa Hanum Verdiansyah Azra Winnie Alison Yasmine Yogi Armanda Yudha Afryan Sitorus |
| Pekanbaru, 14 November 2016 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Mochan Putra Hendra ) | ( Ahmad Fauzi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |